人身保险投保意向表
（带
*
号的为必须填写的项目）
姓 名：
*
性 别：
男
女
年 龄：
岁
婚姻状况：
单身
已婚
职 业：
工人
教师
学生
军人
农民
律师
会计
工程师
技术员
业务员
公司职员
机关工作人员
工厂负责人
个体业户
私营企业老板
驾驶员
餐饮业服务员
外来打工人员
其他
*
请指明：
子女数：
0
1
2
2个以上
家庭月收入：
元
希望年保费控制在
请选择
100元以下
100 - 200元
200 - 300元
300 - 400元
400 - 500元
500 - 700元
700 - 1000元
1000 - 1500元
1500 - 2000元
2000以上
元内
*
主要想获得以下哪几方面保障
（可多选）
*
意外保障
健康医疗
子女教育
退休养老
储蓄投资
其他
回复截止时间：
2007
2008
2009
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日前
联系电话：
手 机：
E-MAIL
：
*
20分钟内，请不要用同一邮箱提交投保信息。
其它补充:
如果您希望保险代理免费上门递送《保险建议书》或讲解保险产品,请留下您的详细地址
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