客户汽车保险投保意向表
（带
*
号的为必须填写的项目）
姓 名：
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电子邮箱：
*
电话/小灵通
手 机：
汽 车 型 号：
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车辆登记日
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2004
2005
2006
2007
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
01
02
03
04
05
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07
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26
27
28
29
30
31
日
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主要想获得以下哪几方面保障
（可多选,交强险为强制性保险）
*
交强险
*
三者险
车损险
不计免赔险
车上人员险
划痕险
盗抢险
玻璃破损险
自燃损失险
其它特殊险
请写明特殊车险名称：
其它补充:
如果您希望保险代理免费上门服务,请留下您的详细地址
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